毒物分类及治疗四--农药

毒物分类及治疗四--农药
2004-4-25
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有机磷酸酯类杀虫剂

中毒表现：急性中毒
    潜伏期：按农药品种及浓度,吸收途径及机体状况而异。一般经皮肤吸收多在2～6小时发病,呼吸道吸入或口服后多在10分钟至2小时发病。
    发病症状：各种途径吸收致中毒的表现基本相似,但首发症状可有所不同。如经皮肤吸收为主时常先出现多汗、流涎、烦躁不安等；经口中毒时常先出现恶心、呕吐、腹痛等症状；呼吸道吸入引起中毒时视物模糊及呼吸困难等症状可较快发生。根据毒作用部位而引起的症状：
    ⑴毒蕈碱样症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿。
    ⑵烟碱样症状：肌束颤动、肌力减退、肌痉挛、呼吸肌麻痹。
    ⑶中枢神经系统症状：头痛、头晕、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐、昏迷,呼吸中枢抑制致呼吸停止。
    ⑷植物神经系统症状：血压升高、心率加快,病情进展时出现心率减慢、心律失常。

中毒分级：
    1、轻度中毒
    有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状,瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%～70% 。
    2、中度中毒
    上述症状加重,尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%～50% 。
    3、重度中毒
    除上述症状外,尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。
    迟发性猝死：在乐果、敌百虫等严重中毒恢复期,可发生突然死亡。常发生于中毒后3～15日。多见于口服中毒者。
    中间型综合征：倍硫磷、乐果、久效磷、敌敌畏、甲胺磷等中毒后2～4天,出现以肢体近端肌肉、屈颈肌、脑神经运动支支配的肌肉和呼吸肌无力为主的临床表现,包括抬头、肩外展、屈髋和睁眼困难,眼球活动受限,复视,面部表情肌运动受限,声音嘶哑,吞咽和咀嚼困难,可因呼吸肌麻痹而死亡。
    迟发性周围神经病：甲胺磷、丙胺磷、丙氟磷、对硫磷、马拉硫磷、伊皮恩、乐果、敌敌畏、敌百虫、丙胺氟磷等中毒病情恢复后4～45天出现四肢感觉-运动型多发性神经病。与胆碱酯酶活性无关。
    农药溅入眼内可引起瞳孔缩小,不一定有全身中毒。

治 疗：
    过量接触者立即脱离现场,至空气新鲜处。皮肤污染时立即用大量清水或肥皂水冲洗。眼污染时用清水冲洗。口服者洗胃后留置胃管,以便农药反流时可再次清洗,如口服乐果后宜留置胃管2～3天,定时清洗。无法用胃管洗胃时可作胃造瘘置管洗胃。
    有轻度毒蕈碱样、烟碱样或中枢神经系统症状,全血胆碱酯酶活性正常者；无明显症状,全血胆碱酯酶活性70%以下者；或接触量大者,均应观察24～72小时,及时处理。
    1、特效解毒剂
      ⑴阿托品：
      能清除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状,改善呼吸中枢抑制。
      用药原则：早期、适量、反复给药,快速达到"阿托品化"(瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率加速)。
      用法：轻度中毒,每次1～2mg,皮下或肌注,每4～6小时1次,达"阿托品化"后改为口服0.3～0.6mg,每日2～3次。中度中毒,首次2～5mg,静注。重度中毒首次10～20mg,静注,如毒蕈碱样症状未好转或未达"阿托品化"，则5～10分钟后重复半量或全量；也可用静滴维持药量,随时调整剂量,达"阿托品化",直至毒蕈碱样症状明显好转,改用维持量。如症状、体征基本消退,可减量观察12小时,如病情无反复,可停药。
      轻度中毒可单独应用阿托品,中度及重度中毒时合并应用阿托品及胆碱酯酶复能剂。合并用药有协同作用,剂量应适当减少。
      少量农药溅入眼内引起瞳孔缩小,无全身中毒症状者,不必同阿托品作全身治疗,应用0.5%～1%阿托品滴眼即可。

注意事项：
    ----止全身用药过量引起阿托品中毒(瞳孔扩大、心动过速、尿储留、体温升高、谵妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等)。如发生阿托品中毒时应立即停药,症状严重者可应用毛果芸香碱或新斯的明等药拮抗阿托品的作用。
    ----较长时间大剂量应用阿托品可引起阿托品依赖现象,表现为阿托品减量或停用时出现面色苍白、头晕、出汗、腹痛、呕吐等类似有机磷中毒"反跳"现象。一旦发生此现象,应逐渐减量至停药。
    阿托品1ml含0.5mg的剂型为低渗溶液,大剂量使用时可能引起血管内溶血,需加以注意。654(山茛菪碱)和703(樟柳碱)的药理作用与阿托品相似,对有机磷中毒有一定疗效。
    ⑵胆碱酯酶复能剂
      常用肟类复能剂为解磷定和氯磷定复能剂对不同品种中毒的疗效不尽相同,如对1605、1059、苏化203、3911等中毒疗效显蓍；对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差；对乐果、4049中毒疗效不明显；对二嗪农、谷硫磷等中毒有不良作用,但对其他有机磷酸酯杂质可能有一定疗效。对复能剂疗效不理想的农药中毒,治疗以阿托品为主。但目前对复能剂治疗各品种的疗效不同的观点有异议。
      复能剂应及早应用,中毒后48小时磷酰化胆碱酯酶即"老化",不易重新活化。用法：轻度中毒可不用复能剂,或轻中度中毒,用氯磷定0.25～0.5g,肌注,或解磷定0.5g静注,必要时2小时后重复一次。重度中毒给氯磷定0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液缓慢静注,半小时后如病情无明显好转,可重复一次,后改为静滴,速度一般每小时不超过0.5g。烟碱样症状好转后逐步停药。一般应用1～2日。
      用药过多过快可引起呼吸抑制,应立即停药,施行人工呼吸或气管插管加压给氧。一般短时间即可恢复自发呼吸。

⑶含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液
      解磷注射液：
      起作用快,作用时间较长。因有多种配方,其用法不同。由苯那辛(抗胆碱药)和氯磷定等组成的复合剂肌注,轻度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支,加用氯磷定0.5g；重度中毒2～3支，加用氯磷定0.75～1.0g。用药后1小时可重复半量。中毒症状基本消退,全血胆碱酯酶活性60%以上,停药观察。
      HI-6复方：
      含HI-6(酰胺磷定,为胆碱酯酶复能剂)、阿托品、胃复康、安定等,每支2ml。轻度中毒1/2～1支,中度中毒2～3支,重度中毒3～5支,均肌注。口服中毒者适当加量,必要时补充阿托品。对症、支持治疗。
      预防"反跳"现象及迟发性猝死：口服者及早彻底洗胃；适量应用阿托品,勿过早停药；恢复期避免过早活动；症状消退后继续观察2～3日,防止出现病情反复。严重中毒恢复期作心电图监护,及时治疗心律失常,以防发生扭转性室性心动过速导致死亡。
      吗啡类药物忌用。

氨基甲酸酯类杀虫剂

中毒表现：
    ⑴急性氨基甲酸酯中毒临床表现与有机磷中毒类似，具有胆碱能神经过度兴奋的一系列表现。轻度中毒为毒蕈碱样症状与轻度中枢神经系统障碍，如头晕、头痛、乏力、视物模糊、恶心、呕吐、流涎、多汗瞳孔缩小等。有的患者可伴有肌束震颤等烟碱样表现，但持续时间短，一般在24小时内恢复。重度中毒时上述症状加重，并可出现肺水肺、昏迷、脑水肿及呼吸衰竭。
    ⑵表现:
      ----潜伏期短，一般在接触后2～4小时发病，最快为半小时左右。口服中毒多在10～30分钟发病。
      ----恢复快，脱离接触并及时处理后，一般在数小时内病情及血胆碱酯酶恢复，少数病例可迁延2～3天。
      ----病情轻，生产性中毒患者病情普启遍较有机磷中毒轻；部分轻症状中毒患者，脱离接触后即使不用解毒药，亦可自愈。
      ----只要彻底清除毒物，病情通常无反复。
      ----急性中毒后不发生迟发性周围神经病。

实验室检查：
    ⑴全血胆碱酯酶活性降低，由于被抑制的胆碱酯酶活性恢复快，所以测定时要求快速、简便、采血后必须尽快分析。
    ⑵尿中氨基甲酯酯类代谢产物可作为接触指标。接触甲萘威者可测尿中1-萘酚；接触残杀威者测定尿2-异丙氧基酚；接触克百威者测定尿3-羟基呋喃丹。
诊断：
    根据短时间有大量氨基甲酸酯农药接触史，迅速出现胆碱能神经过度兴奋的一系列表现，结合全血胆碱酯酶活性的及时测定，进行综合分析，排除其他疾病后方可诊断。必要时可取患者呕吐物、洗胃液和血液等进行毒物鉴定。诊断分级以临床表现为主，胆碱酯酶活性可作参考。需要进行鉴别诊断疾病有急性有机磷磷农药中毒、中暑、急性肠胃炎、食物中毒和心脑血管疾病等。

拟除虫菊酯类杀虫剂

中毒表现：
    ⑴面部感觉异常是接触拟除虫菊酯后最常见的特殊症状。潜伏期约半小时，主诉面部烧灼、刺痒或紧麻感。这一特殊感觉以眼睑及颊部比较突出，对称分布，常于出汗与热水洗脸后加重，脱离接触24小时内自行减退。
    ⑵皮肤粘膜反应皮肤可见粟粒状的丘疹、红斑，皮肤污染较多处可发生大疱皮炎伴灼痛或剧痒。眼部污染者出现眼睑红肿、结膜充血、畏光、流泪等。会阴部污染者局部出现红肿。
这些表现大多数于脱离接触短期内消退。
    ⑶轻度急性中毒表现头昏、头痛、乏力、恶心、食欲不振，伴有精神萎靡、思睡或烦燥不安、流涎、呕吐、低热，少数可见瞳孔缩小、肢端发麻、视物模糊、多汗及肌束震颤，后者特点为四肢大块肌肉出现粗大的肌束震颤。
    ⑷重度急性中毒除上述临床表现外，具有下述之一表现：
      ----抽搐发作抽搐时上肢屈曲痉挛，下肢挺直，角弓反张，伴意识丧失，约30秒至2分钟后抽搐停止；发作频繁者每日发作可达30余次。抽搐停止后，意识恢复，对发作情况不能记忆。用多种镇静及镇痉剂常不能明显奏效；
      ----意识丧失表现不同程度的昏迷、大小便失禁、呼吸循环衰竭；
      ----呼吸困难、口鼻分泌物增多、紫绀、肺内满布水泡音等肺水肺表现。
实验室检查
    目前无特异化验诊断指标。以下几项检查可供参考。
    ⑴肌电图检查曾发现阵发性重复放电现象。动物实验发现，急性溴氰菊酯中毒的大鼠尾神经兴奋性增高，给予成对的电刺激后，其超常期可明显延长。
    ⑵脑电图曾见亚临床的癫痫样放电。
    ⑶尿中检出拟除虫菊酯原形或其代谢产物。
    ⑷全血胆碱酯酶活性正常。
诊 断：
    ⑴短期密切接触较大量拟除虫菊酯史生产性中毒者往往发生于田间施药时缺乏个人防护、致使除虫菊酯农药污染衣裤及皮肤后发生急性中毒，特别是炎热委节，使用药液浓度偏高或喷药时间过长者更易发生。
    ⑵潜伏期生产性中毒者出现症状的时间为喷药后1～48小时，多数在4～6小时出现。首发症状多为面部皮肤灼痒或头昏。口服中毒者多于10分钟至1小时后出现症状，主要为上腹痛、恶心或呕吐等。
    ⑶具有神经系统兴奋性异常为主的临床表现。
    ⑷排除有类似临床表现的其他疾病。需要鉴别的疾病有中暑、上呼吸道感染、食物中毒、脑血管意外或其他原因引起的癫痫和中枢神经系统疾病、有机磷或其他农药中毒等。
    ⑸尿中检出拟除虫菊酯原形或其代谢产物。
治 疗：
    ⑴生产性中毒者，应立即脱离现场。对受污染的皮肤用肥皂水反复清洗。口服中毒者宜用2%～5%碳酸氢钠或清水彻底洗胃。
    ⑵拟除虫菊酯杀虫剂与有机磷农药混用发生中毒时，应先按有机磷中毒进行抢救。如不能排除有机磷中毒时，可用适量阿托品试验治疗，密切观察反应，而后根据病情给予对症治疗。
    ⑶对症与支持疗法。
    ⑷中枢肌肉松弛剂唛酚生对急性拟除虫菊酯中毒的动物有一定保护作用， 但其临床应用价值尚有待进一步观察。

沙蚕毒素类杀虫剂

诊 断：
    ⑴潜伏期口服中毒一般经10分钟至2小时发病。
    ⑵轻度中毒者有头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、多汗、流涎、低烧、肌束震颤、瞳孔缩小。
    ⑶重度中毒者可有面色苍白、全身湿冷、口唇青紫、烦躁不安、抽搐、昏迷，也可出现肺水肿。可因呼吸肌麻痹而致呼吸衰竭。
    ⑷严重中毒患者可伴有心、肝、肾等脏器损害。 ⑸血胆碱酯酶一般在正常范围。
    ⑹本品与马拉硫磷联合呈相加作用，表明本品不干扰马拉硫磷的解毒过程。
    ⑺应与急性有机磷农药中毒、感冒、中暑相鉴别。
治 疗：
    ⑴皮肤受污染者用肥皂水彻底清洗。口服中毒者，用2%碳酸氢钠溶液或清水反复洗胃，以阻断该药的继续吸收。
    ⑵毒蕈碱样症状明显者，可用小量阿托品或氢溴酸东莨菪碱。忌用肟类复能剂。
    ⑶巯基类络合剂用作解毒治疗。可用二巯基丙磺酸钠或二巯基丁二酸钠，L-半胱氨酸，每次0.1g肌肉注射，每天1～2次，2～3日。
    ⑷对症与支持疗法。

有机硫农药

诊 断：
    本类物质在生产与使用中很少引起急性中毒。急性中毒主要系口服所致。
    ⑴胃肠道症状恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
    ⑵神经系统表现头痛、头晕、全身乏力，重者神经系统先出现兴奋后转入抑制，甚至可导致循环、呼吸衰竭。
    ⑶部分患者可出现肝、肾损害及心动过速，血压降低等。
    ⑷皮肤粘膜刺激表现皮肤搔痒、潮红、丘疹、甚至水疱，流泪、喷嚏、咽痛、咳嗽。
治 疗：
    ⑴口服中毒者应及时催吐，用1：5000高锰酸钾溶液或清水洗胃，并给予硫酸镁或硫酸钠20～30g导泻。
    ⑵皮肤污染者用清水冲洗。
    ⑶禁食油脂类食物。
    ⑷接触本品期间禁止饮酒。
    ⑸对症与支持疗法。

有机汞农药

诊 断：
    1．临床表现
       ⑴初期症状恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、流涎、口内金属味；头痛、头晕、失眠、乏力、多汗。如经呼吸道吸入大量有机汞蒸气或粉尘者，尚出现上呼吸道刺激症状。
       ⑵后期若初期表现未积极治疗、往往在上述症状缓解后，再经1～2周出现重度中毒。
       ⑶口腔粘膜及齿龈红肿、溃疡、坏死、出血、发热等。
       ⑷神经精神症状在神经症的基础上可发展为脑-脊髓-周围神经病。表现有四肢发麻、无力、持物不稳、行走困难、肌力及肌张力减弱、肌肉萎缩、四肢呈现手套袜套样感觉障碍及周围神经病或出现肌纤维震颤、肌张力增高、腱反射亢进、轻瘫、病理征阳性等脊髓受损。脑部受损时表现情绪淡漠、言语缓慢、重复言语、遗忘、多疑、幻觉、妄想，随着病情发展，可出现不同程度的意识障碍、抽搐、谵妄以致深度昏迷。此外可见共济失调，构音不清，自发性水平性眼震。脑神经受损时，可表现视力减退，向心性视野缩小、复视、咀嚼肌无力、张口困难等。
       ⑸心肌损害心悸、气短、心前区痛。心脏损害主要表现心肌病变及心律紊乱。心电图显示Q-T间期延长、S-T段下降、T波倒置、明显的U波及频繁的室性期前收缩、二联律、三联律或房室传导阻滞。
       ⑹肝脏损害肝肿大、压痛、黄疸及肝功能异常，严重者可致肝功能衰竭。
       ⑺肾脏损害早期有烦渴、尿量增多，尿密度低，尿化验有蛋白与管型。严重者有血尿、尿少、甚至出现尿毒症。
       (8)皮肤损害接触部位皮肤搔痒、潮红、水肿、丘疹、水疱。少数口服中毒患者于高烧后出现全身性皮疹，严重者出现剥脱性皮炎。皮疹出现的轻重程度与全身中毒情况不平行，它的消退较接触性皮炎缓慢。
    2．实验室检查
       血汞、尿汞增高，血钾偏低。
    3．鉴别诊断
       本病诊断在接触史未查明前，可被误诊为感冒、神经衰弱、急性胃肠炎、麻疹。症状较明显时，需与感染性多发性神经炎、肌萎缩侧索硬化症、播散性脑脊髓炎、脑炎、脑膜炎、肝炎等病相鉴别。
治 疗：
    ⑴呼吸道中毒者立即脱离中毒环境，皮肤污染时立即用清水彻底清洗。
    ⑵口服中毒者尽快催吐，用2%碳酸氢钠溶液或清水反复彻底洗胃。
    ⑶驱汞药物以二巯基丙磺酸钠或二巯基丁二酸钠为主，在急性病重期，驱汞剂量酌减。
    ⑷对症与支持疗法，应着重保护神经系统、心、肝、肾，纠正低血钾。
    ⑸严重神经精神障碍可考虑高压氧治疗。
    ⑹皮肤损害时对症处理。病情严重者可考虑用肾上腺糖皮质激素治疗。

有机氯农药

诊 断：
1．临床表现
    ⑴潜伏期口服中毒一般经1～2小时出现症状。
    ⑵轻度中毒主要表现头痛、头昏、恶心、呕吐、上腹痛、乏力、四肢酸痛、流涎、多汗、肌肉震颤等。
    ⑶重度中毒表现：共济失调、癫痫样抽搐、昏迷、发热、血压下降、呼吸衰竭。
    ⑷可引起心肌损害，主要表现心悸、心前区疼痛、心动过速或心律失常，严重者可发展为心室颤动。
    ⑸病程中可有肝、肾功能损害。
    ⑹呼吸道吸入者，可致咳嗽、咽痛、肺水肿。
    ⑺对皮肤粘膜有刺激作用，眼污染者可致剧痛、羞明、流泪等结膜炎症状。皮肤污染时局部有搔痒、烧灼感、红肿、水疱等皮肤病变。
2．实验室检查
    ⑴胃内容物及尿中氯化烃类杀虫剂或其衍生物含量增多。 ⑵脑电图是有机氯杀虫剂惊厥作用的良好指标。
治 疗：
    ⑴吸入或经皮肤侵入者，应立即脱离现场、脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤。
    ⑵口服中毒者必须立即催吐、洗胃，洗胃液用2%碳酸氢钠溶液。洗胃后给予硫酸镁导泻。忌用油类泻剂，以免增加毒物吸收。活性炭能促进这类杀虫剂排出。
    ⑶眼部受污染者，宜用2%碳酸氢钠溶液冲洗。皮肤灼伤者，用2%碳酸氢钠溶液冲洗后局部用氢化可的松软膏涂敷。
    ⑷对症与支持疗法对惊厥抽搐者使用安定、苯巴比妥、水合氯醛等。保持呼吸道通畅，缺氧时给予吸氧。注意保护肝、肾功能。
    ⑸忌用肾上腺素及其他交感神经兴奋剂，以免受损心肌发生心室纤颤。

除草剂

诊 断：
    ⑴口服中毒首先出现消化道症状，继之出现嗜睡、肌无力、肌肉压痛、肌束颤动，严重者出现昏迷、抽搐、大小便失禁和呼吸衰竭。
    ⑵部分患者可有肝、肾、心损害，一过性血糖升高和糖尿。
    ⑶对皮肤、粘膜有刺激作用。
治 疗：
    ⑴口服中毒者立即催吐、洗胃。
    ⑵口服10%硫酸亚铁10ml、每15～30分钟一次，连续3～4次，以破坏2，4-滴。
    ⑶对症与支持疗法。

杀鼠剂

诊 断：
    ⑴潜伏期长一般在服毒后第三天出现出血倾向。
    ⑵口服急性中毒，表现恶心、呕吐、食欲减退及精神不振。出血征象一般于服毒后第3天开始，表现鼻衄、齿龈出血、咯血、便血、尿血、阴道出血、皮下出血等，并可有关节痛、腰痛、腹痛、肠鸣音亢进、低烧；严惩者可发生休克。
    ⑶皮肤紫癫由淡红色到深紫兰色、压之不退色，有的融合成片，边界模糊不清，大小不一。
    ⑷出、凝血时间及凝血酶原时间延长，血色素可降低，尿红细胞及大便隐血可阳性，而血小板一般正常。
    ⑸需要与血友病、血小板减少性紫癜、DIC、流行性出血热等疾病鉴别。对诊断困难者，可取可疑食物、呕吐物、胃内容物作毒物鉴定。
治 疗：
    ⑴误服中毒者，立即催吐，用高锰酸钾溶液或清水洗胃，后用硫酸钠导泻。
    ⑵肌注维生素K1，每日3次、每次10～20mg。严重病例可稀释后缓慢静脉注射或静滴，每日总量为80～120mg，直至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。
    ⑶应用肾上腺糖皮质激素、足量维生素C。
    ⑷可输新鲜血。